Nazwa:     Przygotował:            
  Zespół:     Data:            
  Krok procesu/Wejście Potencjalny tryb awaryjny Potencjalne skutki awarii Poważność Potencjalne przyczyny Wystąpienie Bieżące metody sterowania Wykrywanie RPN Zalecane działania Odpowiedzialny Data osiągnięcia celu Podjęte działania Surowość Zajście Wykrywanie RPN
          1.1 Wymieszanie 4                      
          1.2 Szybkość 5                      
          2.1 Modelowanie 4                      
          2.2 Tłoczenie 4                      
          2.3 Przycinanie 4                      
          3.1 Widoki podstawowe 4                      
          3.2 Materał kolorowy 4                      
          3.3 Odchylenia od normy 4                      
          4.1 Morale 4                      
          4.2 Nadzór 4                      
          4.3 Szkolenie 5                      


Diagramy przyczynowo-skutkowy: Diagram przyczyn wystepowania usterek